Nezrovnalosti v systéme DRG
CKS DRG
DRG dávky za rok 2019 v súčasnej databáze
sú považované za nesprávne, keďže pri kontrole dát boli zistené vysoké
anomálie (viac TU). CKS DRG tím pri
kontrole všetkých dávok a kontaktovaní všetkých nemocníc zistil 5
chybových dávok. Importovanie opravných dávok do zastaralej databázy ÚDZS by
bolo technicky náročné. Vzhľadom na tento fakt bola celá databáza migrovaná do
novej infraštruktúry.
Rovnako závažné nezrovnalosti boli zistené
v Kalkulačnej príručke a to najmä v účtovnej osnove
a priradzovaní nákladových stredísk na skupiny a ich prepočtové
kľúče.
Doposiaľ vykonané analýzy poskytujú prekvapivé výstupy,
napr. že homogenita v rámci DRG skupín je značne variabilná, približne 400
DRG skupín má homogenitu nižšiu ako 50 % a 284 DRG skupín malo v roku
2019 početnosť menšiu ako 30 hospitalizačných prípadov. CKS DRG tím má však mierne pochybnosti o relevantnosti
výstupov pre budúci rok vzhľadom na nízku kvalitu vstupných dát od PÚZS.
Zároveň nástroj tvoriaci Definičnú príručku a Grouper - Pflege tool,
funguje zatiaľ len na OS Windows XP alebo Windows 7, čo predstavuje značné
spomalenie práce.
V druhej polovici mesiaca prebehlo stretnutie s českými kolegami z ÚZIS ČR za účelom zdieľania know-how a oboznámenia sa s plánovanými krokmi pre vylepšenie DRG systému v oboch krajinách. V priebehu leta sa do tímu CKS DRG pridalo 11 stážistov, ktorí vo veľkej miere prispievajú ku kultivácií DRG.
ekonomická OBLASŤ
Na PS kalkulácie nákladov na hosp. prípad bol zaslaný návrh
Kalkulačnej príručky 3. Všetky kapitoly aj prílohy prešli revíziou. Najzásadnejšie
zmeny v rámci Kalkulačnej príručky boli zaznamenané v rôznych
nezrovnalostiach v pôvodných prílohách 1 - Účtovná osnova a jej priradenie
skupinám nákladových druhov, príloha 3 - Priradenie nákladových stredísk
skupinám nákladových stredísk a príloha 4 - Prepočtové kľúče pre alokáciu
nákladov z nepriamych na priame NS. Doplnenie nejasností a detailnejšia
špecifikácia bola zaznamená najmä v kapitole 4 Kalkulácie nákladov pre
definované skupiny nákladových stredísk (SNS). Revízia bola zameraná
primárne na jasné definovanie pojmov a kompletizáciu vzorcov. Zároveň,
bola vytvorená príloha 3a Členenie nákladových stredísk a príloha 8 Definovanie
priamych nákladov, kde boli definované položky ktoré majú byť kalkulované priamo
na pacienta.
V jednotlivých prílohách boli identifikované rozsiahle nezrovnalosti
a nesúlad medzi konkrétnymi prílohami – najmä v prílohe 1
a medzi prílohami 3 a 4. Príloha 1 bola zrevidovaná podľa jednotnej
logiky, boli doplnené analytické účty, odstránené duplikované účty, rozdelené
účty do jednotlivých úrovni a najmä definovaná obsahová náplň každého
jedného účtu. V rámci prílohy 2 bola doplnená intervenčná rádiológia do
SNS 6a a 6b. V rámci nesúladu medzi prílohou 3b a prílohou 4 boli zjednotené
kódy NS, odstraňované duplicity, predefinované NS podľa aktuálnych informácií (33
DRG nerelevantných NS boli definované ako relevantné NS). V prílohe 7 boli
zrušené podmienky kalkulovania liekov do 300€ (viaceré nemocnice kalkulovali aj
tieto náklady), rovnako podmienka 50€ pre materiál, boli doplnené jednotky
pre meranie a taktiež SNS a SND.
Zároveň bol vytvorený dokument, ktorý detailne popisuje
financovanie ústavnej zdravotnej starostlivosti. V jednotlivých krokoch
bola pomenovaná rôznorodosť s ktorou zdravotné poisťovne pristupujú
k preplácaniu poskytovanej ústavnej zdravotnej starostlivosti. Pri
sumarizovaní tvorby a konvergencie základných sadzieb (ZS) boli identifikované
rôzne nedokonalosti -napr. dve nemocnice s rovnakou skladbou pacientov (casemix)
ale s rozdielnymi nákladmi za podmienky rovnakého počtu pacientov podľa aktuálneho
nastavenia sú odmenené nespravodlivo. Nemocnica s vyššími nákladmi (čo
môže byť spôsobené nižšou efektivitou) získa vyššiu ZS oproti nemocnici
s nižšími nákladmi. Bolo definované čo je hradené v rámci DRG
a čo všetko sa považuje za DRG nerelevantné náklady a teda by malo
byť zabezpečené viaczdrojovým financovaním. Zároveň, boli analyzované osvedčené
postupy zo zahraničia.
V budúcnosti budú predstavené konkrétne kritéria pre zaraďovanie PÚZS do
jednotlivých DRG skupín nemocníc relevantných pre DRG.
Po akceptovaní dokumentu pracovnou skupinou financovania ústavnej zdr. starostlivosti bude dokument zverejnený na webovej stránke CKS DRG.
IT OBLASŤ
Prebieha dokončenie metodiky validácie a príprava
analytického sumár o kvalite dát. CKS DRG tím plánuje poskytnúť spätnú
väzbu jednotlivým PÚZS s identifikáciou najčastejších chýb. Jedná sa dokument,
ktorý má dnes takmer 400 strán a obsahuje výstupy z jednotlivých
kontrol.
Pri spustení prvej validačnej
kontroly, ktorá mala cez 600 skriptov boli zistené viaceré závažné
nezrovnalosti. Za najväčšiu nezrovnalosť je považovaná neaktuálna
databáza, ktorá bola prevzatá z Úradu pre dohľad nad zdravotnou
starostlivosťou (ÚDZS). CKS DRG tím zistil extrémne anomálie pri jednom PÚZS
a následne kontaktoval všetky PÚZS s kontrolou správnosti údajov ohľadom
nahratia DRG dávok. Boli zistení ďalší 4 PÚZS, ktorí DRG dávku vôbec nemali
nahratú alebo nemali nahratú opravnú DRG dávku. 1 PÚZS poslal opravnú DRG
dávku, pretože si pri danej príležitosti uvedomil nesprávnosť tvorby kalkulácie
implantátov na priame náklady.
Vzhľadom na problémy pri nahratí DRG dávok na ÚDZS, boli importované všetky dáta do novej databázy s modernou infraštruktúrou aj s dátami od zdravotných poisťovní pre porovnanie výstupov.
MEDIcínska oblasŤ
Medicínsky tím CKS DRG pokračoval
v spracovávaní spätnej väzby
a príprave rôznych metodík a revízií, ktoré sú popísané nižšie.
KATALÓG PRÍPADových paušálov
Koncom mesiaca jún sa začali vykonávať analýzy na uzavretie metodiky prepočtu relatívnych váh (RV) a metodika pre zaraďovanie pripočítateľných položiek. Zároveň sa pripravujú skripty pre výpočet nových RV. Podľa dostupných dát boli zistené neočakávané nízke koeficienty homogenity v rámci DRG skupín. CKS DRG tím má mierne pochybnosti o relevantnosti výstupov pre budúci rok vzhľadom na nízku kvalitu vstupných dát.
Definičná príručka
CKS sa venuje zapracovávaniu relevantných
pripomienok k podnetom spätnej väzby a pripravuje tretie kolo
hlasovania per rollam pracovnej skupiny (PS DP) o podnetoch spätnej väzby.
Zároveň CKS začalo s predbežnou
identifikáciou nehomogénnych a inak „problematických“ DRG skupín
v rámci revízie DP, prostredníctvom analýz časových radov
početnosti HP v DRG skupinách a predprípravou analýz, ktoré budú
aplikované po ukončení validácie dát. Taktiež prebieha kontrola významovej zhodnosti
algoritmov Definičnej príručky s názvami DRG skupín, nakoľko
bolo CKS upozornené na ich potenciálnu nesúhlasnosť.
Zároveň CKS vydalo druhú verziu vysvetľujúceho dokumentu k Definičnej príručke, kde pribudli kapitoly zamerané na problematiku poradia dopytov a ostatných DRG a chybových DRG skupín (spolu s vizualizáciou porovnania priemerov súčasných hodnôt relatívnych váh (RV) pre jednotlivé MDC a ich segmenty, s priemernou hodnotou RV všetkých skupín).
Pravidlá kódovania
Vypracúva sa jednotné stanovisko
ohľadom poskytovania zdravotnej starostlivosti v rámci umelej pľúcnej
ventilácie, ktoré je zatiaľ nejednoznačné definované v Pravidlách
kódovania.
Zoznam zdravotných výkonov
Slovenská nefrologická spoločnosť (SNfS) a Slovenská
hematologická a transfuziologická spoločnosť (SHaTS) predstavili svoje pripomienky
k skupine 8r (týkajúcej sa eliminačných metód a transfúzií). CKS porovnávalo
pripomienky a návrhy spoločností voči dátam z posledných rokov od PÚZS.
Možno spomenúť niekoľko zaujímavých situácií.
SHaTS upozornila CKS, že
ZZV v súčasnom stave dáva možnosť vykázať podanie spolu 1 095 transfúznych
jednotiek (TU) autológnych erytrocytov (8r233.10 – 8r233.n0), pričom napríklad
pre podanie autológnej plazmy (8r252.1 – 8r252.9) je možné vykázať spolu 45 TU.
Kontrola dávok ukázala, že nebolo nikdy vykázané podanie viac ako 9 TU počas
hospitalizácie.
SNfS CKS poukázala na to, že niektoré často využívané metódy nemajú
v ZZV priraditeľný kód (napr. SCUF). Rovnako sa pri kontrole ZV pre
eliminačné metódy ukázalo, že v názvoch ZV sú používané časové intervaly
v hodinách, aj v dňoch. Napriek tomu, či už sú zadané
v hodinách, alebo dňoch, hranice sú rovnaké (napr. ZV pre peritoneálnu
dialýzu 6-11 dní, pre hemodialýzu 144-264 hodín). CKS preto intervaly
v názvoch ZV pre eliminačné metódy pre ZZV-2022 upraví a budú udávané
jednotne v dňoch.
Úprava ZV intervenčnej rádiológie je náročný proces. CKS
v spolupráci so Slovenskou rádiologickou spoločnosťou (SRS) intenzívne pracuje
na návrhu, ktorý túto časť zoznamu upraví. Snahou je jednoznačne
definovať ZV, aby nedochádzalo k pochybnostiam pri výbere ZV zo ZZV,
zároveň dohliadnuť na to, aby ZV zasahovali do správnych skupín, a predísť
významovo duplicitným ZV.