Pred zaradením klasifikačného prípadu do hlavnej diagnostickej kategórie (MDC) Grouper overuje správnosť a úplnosť demografických a klinických údajov, ktoré sú potrebné pre zaraďovanie. Overujú sa nasledujúce demografické údaje: vek, pohlavie, hmotnosť pri prijatí u detí do 1 roku, ošetrovacia doba, druh a dôvod prijatia, druh prepustenia, dĺžka umelej pľúcnej ventilácie.

Overenie klinických údajov zahŕňa kontrolu všetkých kódov diagnóz a výkonov vo vzťahu k platným klasifikáciám MKCH-10-SK a ZZV-DRG. Zároveň sa posudzuje ich prípustnosť vo vzťahu k veku a pohlaviu pacienta.

Osobitne sa overuje hlavná diagnóza. Cieľom je potvrdiť, že zadaný kód je prípustný ako hlavná diagnóza klasifikačného prípadu. Hlavnou diagnózou nemôže byť manifestačný kód, ani kód popisujúci vonkajšie príčiny poranení a intoxikácií, t. j. kódy z kapitol V, W, X a Y podľa MKCH-10-SK.

Ak Grouper identifikuje neplatný, neúplný alebo inak problematický údaj, vygeneruje príslušný varovný znak, tzv. warning flag. Warning flagy sa môžu týkať demografických aj klinických údajov.

V niektorých prípadoch ide o závažnú chybu, ktorá znemožňuje štandardné zaradenie prípadu. Takáto chyba sa označuje ako fatal flag. Môže ísť napríklad o neplatnú hodnotu veku alebo neplatnú hlavnú diagnózu. Prípady s neodstrániteľnou chybou sa zaraďujú do jednej z troch chybových DRG skupín 960Z, 961Z a 963Z.

V ďalšom kroku Grouper zaradí klasifikačný prípad do príslušnej hlavnej diagnostickej kategórie (MDC). Zaradenie do MDC sa vo všeobecnosti vykonáva podľa hlavnej diagnózy. Existujú však aj výnimky, pri ktorých môže byť výsledné zaradenie prípadu do MDC zmenené v rámci pred-MDC spracovania.

Vzťah medzi blokmi kódov diagnóz v klasifikácii MKCH-10-SK a tabuľkou kódov diagnóz používanou na zaraďovanie do MDC nemusí byť vždy priamočiary. Niektoré bloky kódov diagnóz môžu byť rozdelené medzi viacero MDC. Napríklad diagnózy z bloku D10-D36 (benígne novotvary) sú rozdelené do viacerých rozličných MDC podľa klinickej povahy a lokalizácie ochorenia.

Ak nie je možné klasifikačný prípad zaradiť do žiadnej MDC, pridelí sa mu označenie MDC 00 a prípad sa zaradí do  DRG skupiny 960Z – Nezaraditeľný. Nie všetky prípady zaradené do DRG skupiny 960Z však musia mať pridelené MDC 00. Do tejto DRG skupiny môžu byť zaradené aj prípady, pri ktorých Grouper vygeneroval neodstrániteľnú chybu (fatal flag). V takom prípade môže mať prípad výsledné zaradenie do DRG 960Z, pričom si zároveň zachová pôvodné zaradenie do príslušnej MDC.

Pred-MDC spracovanie má v procese zaraďovania dve hlavné funkcie.

Prvou funkciou je priame zaradenie vybraných klasifikačných prípadov do špecifických DRG skupín kategórie Pred-MDC. Ide najmä o prípady s mimoriadnou klinickou alebo nákladovou náročnosťou alebo o DRG skupiny pre stacionárnu zdravotnú starostlivosť, ktoré je potrebné identifikovať ešte pred štandardným zaradením do príslušnej MDC.

Druhou funkciou je úprava pôvodného zaradenia do MDC v prípadoch, pri ktorých MDC nie je určená výlučne podľa hlavnej diagnózy. Týka sa to napríklad MDC 15 - Novorodenci, MDC 18A - HIV alebo MDC 21A - Polytrauma.

V rámci pred-MDC spracovania Grouper overuje, či klasifikačný prípad spĺňa niektoré zo špecifických klinických alebo výkonových kritérií. Ak je odpoveď na príslušnú podmienku kladná, Grouper prípad zaradí do niektorej z DRG skupín v kategórii Pred-MDC alebo zmení jeho zaradenie do MDC. Posudzujú sa napríklad nasledujúce skutočnosti:

• bola vykonaná transplantácia pečene, pľúc, kostnej drene, pankreasu, obličiek, čreva alebo srdca, alebo transplantácia kmeňových buniek?

• bola vykonaná evaluácia pred transplantáciou orgánu?

• bola realizovaná dlhodobá umelá pľúcna ventilácia?

• bola poskytovaná včasná rehabilitácia u pacienta s bdelou kómou?

• bolo diagnostikované určité akútne ochorenie alebo poranenie miechy?

• bolo diagnostikované zlyhanie alebo odvrhnutie transplantovaného orgánu alebo hemopoetických buniek?

• bolo vykonané autológne darcovstvo kmeňových buniek?

• boli liečené závažné poranenia na viacerých miestach tela?

• bol pacient mladší ako 28 dní (t. zn. novorodenec), resp. mladší ako 1 rok s telesnou hmotnosťou pri prijatí menej ako 2500 gramov?

• potvrdilo sa HIV ochorenie?

• bola poskytnutá intenzívna komplexná liečba presahujúca stanovenú hraničnú bodovú hodnotu?

Po zaradení klasifikačného prípadu do príslušnej MDC sa prípad ďalej priraďuje k jednému zo segmentov v rámci danej MDC. V systéme SK-DRG sa rozlišuje operačný, iný a medicínsky segment.

Priradenie prípadu k segmentu závisí predovšetkým od toho, či bol počas hospitalizácie vykonaný zdravotný výkon a aký charakter tento výkon má. Vo všeobecnosti platí:

• ak bol vykonaný aspoň jeden operačný výkon, klasifikačný prípad sa zaradí do operačného segmentu,

• ak nebol vykonaný operačný výkon, ale bol vykonaný aspoň jeden neoperačný výkon signifikantný pre danú MDC, prípad sa spravidla zaraďuje do iného segmentu,

• ak počas hospitalizácie nebol vykonaný operačný výkon ani žiaden neoperačný výkon signifikantný pre danú MDC, prípad sa spravidla zaraďuje do medicínskeho segmentu.

Nie každá MDC obsahuje všetky 3 segmenty. Štruktúra segmentov závisí od klinickej povahy príslušnej MDC a od pravidiel platnej verzie SK-DRG.

Zoznam zdravotných výkonov obsahuje informáciu o tom, ktoré výkony sa považujú za operačné, ktoré za neoperačné a ktoré sú signifikantné pre aktuálnu verziu SK-DRG.

V niektorých MDC však výsledné zaradenie nemusí zodpovedať zjednodušenému pravidlu založenému výlučne na prítomnosti operačného alebo neoperačného výkonu. Z dôvodu poradia dopytu a špecifickej štruktúry klasifikačných pravidiel môže byť prípad v určitých situáciách zaradený do DRG skupiny medicínskeho segmentu aj napriek tomu, že bol počas trvania prípadu vykonaný operačný výkon. Je to preto, že niektoré DRG skupiny medicínskeho segmentu sú v rámci konkrétnej MDC zaradené medzi skupiny iného alebo operačného segmentu.

Členenie MDC do segmentov preto slúži ako základný orientačný rámec, ale konečné zaradenie klasifikačného prípadu vždy vyplýva z úplného vyhodnotenia klasifikačných pravidiel Grouperom.

Po priradení klasifikačného prípadu k príslušnej MDC a segmentu nasleduje zaradenie do základnej DRG skupiny (ADRG). Zaradenie do ADRG sa uskutočňuje predovšetkým na základe vykázaných kódov diagnóz a zdravotných výkonov.

Jednotlivé DRG skupiny sa v procese zaraďovania vyhodnocujú hierarchicky podľa určeného poradia dopytu. Vo všeobecnosti platí, že skupiny s vyššou očakávanou spotrebou zdrojov sa overujú skôr ako skupiny s nižšou očakávanou spotrebou zdrojov. Cieľom je zabezpečiť, aby bol prípad s náročnejším výkonom alebo vyššou nákladovou náročnosťou zaradený do zodpovedajúcej ADRG.

V medicínskom segmente však hierarchické poradie v mnohých prípadoch nemá vplyv na výsledné zaradenie, pretože zoznamy hlavných diagnóz používané pre jednotlivé ADRG sa spravidla neprekrývajú.

Princíp zaradenia možno ilustrovať na troch klasifikačných prípadoch s rovnakou hlavnou diagnózou K50.0 - Crohnova choroba tenkého čreva, ktorá patrí do MDC 06. Tieto prípady sa líšia len tým, či bol pacientovi vykonaný operačný výkon, neoperačný výkon signifikantný pre MDC, alebo žiadny z týchto výkonov. Ak je v prvom prípade vykázaný operačný výkon 5n231.0 „Segmentálna resekcia jejuna, laparotomicky“, prípad sa zaradí do operačného segmentu, napríklad od DRG skupiny G18B „Výkony na tenkom a hrubom čreve okrem vrodenej vývojovej chyby alebo vek > 1 rok, bez vysokokomplexného výkonu, bez komplikujúcej diagnózy, s komplexným výkonom“. Ak je v druhom prípade vykázaný neoperačný výkon 14n21.05 „Kapsulová kolonoskopia“, prípad môže byť zaradený napríklad do DRG G47Z „Iná gastroskopia pri ťažkých ochoreniach GIT, bez veľmi ťažkých alebo ťažkých CC, alebo gastroskopia bez málo komplexnej gastroskopie, vek < 15 rokov“. Ak tretí prípad neobsahuje operačný, ani neoperačný výkon signifikantný pre danú MDC, prípad sa zaradí do medicínskeho segmentu, napríklad do ADRG G64 „Zápalové ochorenie čriev alebo iné ťažké ochorenia GIT s veľmi ťažkými CC“.

Na správne vyhodnotenie niektorých pravidiel zaraďovania sa v systéme SK-DRG používa aj údaj o dátume výkonu. Tento údaj umožňuje zohľadniť časové súvislosti výkonov vykonaných počas klasifikačného prípadu.

Prítomnosť komplikácií a/alebo komorbidít (CC) môže významne ovplyvniť priebeh prípadu, rozsah poskytovanej zdravotnej starostlivosti a navýšiť spotrebu zdrojov. Z tohto dôvodu je v systéme SK-DRG dôležité identifikovať a zohľadniť rôznu závažnosť a náročnosť jednotlivých klasifikačných prípadov .

Na tento účel sa v DRG systéme používa hodnotenie komplikácií a komorbidít, ktoré sa následne premieta do úrovne klinickej závažnosti prípadu.

Každej diagnóze je v systéme SK-DRG priradený stupeň klinickej obtiažnosti CCL. Následne sa pre celý klasifikačný prípad vypočíta celková úroveň klinickej závažnosti pacienta, označovaná ako PCCL. PCCL vyjadruje kumulatívny efekt komplikácií a komorbidít v danom klasifikačnom prípade. Podrobnejšie informácie k postupu priraďovania CCL a výpočtu PCCL sa nachádzajú v časti k PCCL.

Po zaradení klasifikačného prípadu do ADRG skupiny nasleduje zaradenie do konkrétnej DRG skupiny. DRG skupiny v rámci jednej základnej DRG skupiny sa odlišujú spotrebou zdrojov a sú členené podľa PCCL, veku, ošetrovacej doby, trvania umelej pľúcnej ventilácie, druhu prepustenia, hlavnej diagnózy, vedľajšej diagnózy alebo výkonov.

V zozname diagnóz vyhľadajte hlavnú diagnózu klasifikačného prípadu a pozrite si všetky DRG skupiny, do ktorých môže byť zaradená. Ak sú DRG skupiny z viacerých MDC kategórií, v tomto kroku predbežne ignorujte nasledovné špecifické MDC a DRG skupiny:

• HIV skupiny v MDC 18, t. j. DRG skupiny začínajúce písmenom „S“,

• skupiny polytrauma v MDC 21, t. j. DRG skupiny začínajúce písmenom „W“,

• prípady, pri ktorých je diagnózu zároveň komplikujúcou diagnózou s rôznym stupňom závažnosti, napr. ADRG O01 a O60 v MDC 14, ADRG P65 až P67 v MDC 15 a ADRG Y02 v MDC 22,

• prípady, pri ktorých diagnóza bližšie špecifikuje operačnú alebo inú DRG skupinu.

V ďalšom kroku skontrolujte, či prípad spĺňa kritériá pre niektorú z DRG skupín z Pred-MDC.

Ide najmä o prípady, ktoré sa vzhľadom na svoju klinickú alebo nákladovú špecifickosť vyhodnocujú pred štandardným zaradením do MDC. Ak prípad spĺňa kritériá pre niektorú DRG skupinu Pred-MDC, môže byť zaradený priamo do tejto skupiny alebo môže dôjsť k zmene jeho pôvodného zaradenia do MDC.

Ak klasifikačný prípad obsahuje jeden alebo viac kódov zdravotných výkonov, skontrolujte v zozname výkonov, či sa tieto výkony používajú pri definovaní DRG skupín.

Ak je výkon relevantný pre zaradenie do niektorej DRG skupiny, porovnajte, či sa MDC týchto skupín zhoduje s MDC kategóriou, ktorá bola stanovená v prvých dvoch krokoch. Ak sa žiadna MDC nezhoduje, ale pri prípade bol vykázaný aspoň jeden operačný výkon, prípad je zaradený do jednej z ostatných DRG skupín v ADRG 901 alebo 902.

Ak bolo pri klasifikačnom prípade vykázaných viacero relevantných výkonov, vyhľadajte podľa definícií pre príslušné ADRG skupiny, ktoré výkony sú v operačnej hierarchii rozhodujúce pre zaradenie prípadu. Pri tomto posudzovaní zohľadnite, že jeden konkrétny výkon aj v rámci jednej MDC môže určovať zaradenie prípadu do viacerých DRG skupín. Na základe poradia dopytu sa však prípad môže zaradiť iba do jednej DRG skupiny.

Podľa ADRG definícií zároveň overte, či prípad nespĺňa kritériá pre ADRG, ktoré nie sú definované prostredníctvom kódov diagnóz alebo výkonov, ako napr. DRG S60Z v MDC 18A.

Ak diagnózy a/alebo výkony poukazujú na to, že prípad by mohol byť zaradený do viacerých DRG skupín v rámci jednej ADRG, je potrebné podľa definícií DRG skupín overiť, podľa ktorých kritérií (napr. PCCL a vek) je ADRG členená. Pri posudzovaní je potrebné zohľadniť aj poradie dopytu jednotlivých DRG skupín.

Poradie DRG skupín môže byť ovplyvnené očakávanou spotrebou zdrojov alebo inými klasifikačnými kritériami. Napríklad pri DRG skupinách S63A/B, S01Z a S62Z sa najskôr overuje zaradenie do S63A, následne do S01Z a S62Z a až potom do S63B.

Pre správne zaradenie prípadu môže byť potrebné určiť prítomnosť komplikácií a komorbidít (CC), priradiť im príslušnú úroveň klinickej závažnosti (CCL) a vypočítať celkovú úroveň klinickej závažnosti prípadu, PCCL.

PCCL môže byť rozhodujúcim kritériom pri členení jednej ADRG na viacero DRG skupín. Preto je pri prípadoch, pri ktorých definícia DRG pracuje s PCCL, potrebné tento parameter zohľadniť.

Po vyhodnotení hlavnej diagnózy, prípadných výkonov, kritérií Pred-MDC, definícií ADRG a DRG skupín, poradia dopytu a prípadne aj PCCL možno orientačne určiť výslednú DRG skupinu. Záväzné zaradenie klasifikačného prípadu však vykonáva výlučne Grouper.

Príklad použitia Definičnej príručky pre zaradenie jedného klasifikačného prípadu k DRG: Pacient mal hlavnú diagnózu K52.1 Toxická gastroenteritis a kolitis, nemal žiadne vedľajšie diagnózy ani výkony.

V prvom kroku sa zistí, že podľa zoznamu diagnóz môže byť daný prípad zaradený do DRG skupín G46A/B/C, G50Z a G71Z v MDC 06, alebo do S65A/B v MDC 18A. V tomto kroku sa zároveň vylúčia HIV DRG skupiny (S65A/B), ktoré sa v tomto kroku nezohľadňujú, ako aj nemedicínske DRG skupiny (G46A/B/C a G50Z), keďže pacient nemá vykázané žiadne zdravotné výkony. Ako pravdepodobná MDC skupina sa preto určí MDC 06 a v rámci nej DRG G71Z.

V druhom kroku sa zaradenie prípadu nemení, pretože prípad nespĺňa kritériá pre Pred-MDC.

Tretí a štvrtí krok nie sú v tomto prípade relevantné, keďže prípad neobsahuje žiadne zdravotné výkony a prípad ani nespadá do MDC 15, 18, 19, 21 alebo 22.

V piatom kroku sa overí, že ADRG G71 sa ďalej nečlení podľa stupňa klinickej závažnosti. Z tohto dôvodu nie je potrebné určovať PCCL v šiestom kroku.

Klasifikačný prípad preto bude zaradený do DRG G71Z.