Indikačné obmedzenia lieky

Organizácia: Univerzitná nemocnica Bratislava

Zadané: 20.03.2025

Spracované: 02.04.2026

Otázka

Od 1.1. 2025 sú lieky , ktoré sú uvedené v KPP v zozname PP po novom s podmienkou podania a možného vykázania v súlade s indikačnými obmedzeniami. Lieky uvedené v zozname sa na pracovisku Kliniky hematológie podávajú aj mimo indikačného obmedzenia v rámci ministerskej výnimky. Výnimka povoľuje použitie lieku v neregistrovanej indikácii, ale nezaručuje úhradu zdravotnou poisťovňou. Vzniká preto problém s možnosťou vykázať ako PP DRG lieky u pacientov, ktorí nespĺňajú indikačné obmedzenie. CKS DRG na svojej stránke uvádza informáciu k zavedeniu indikačných obmedzení pre rozliečených pacientov z roku 2024: " v záujme zachovania kontinuity ich liečby je možné pri pokračovaní liečby aj naďalej vykazovať pripočítateľné položky aj pokiaľ nie sú v súlade s indikačnými obmedzeniami"... Neriešia sa však noví pacienti, ktorým je indikovaná liečba od 1.1.2025 a nespĺňajú indikačné obmedzenia. Keďže zdravotná poisťovňa nezaručuje úhradu v rámci ministerskej výnimky, žiadame prehodnotiť, akým spôsobom vyriešiť túto situáciu, ktorá vznikla od 1.1.2025 a spôsobila komplikácie hlásené klinikou hematológie.

Odpoveď

Úhrada za lieky v DRG systéme je prvotné daná prípadovým paušálom, t.j. relatívnou váhou, ktorá je násobená základnou sadzbou. Uvedená úhrada je základnou a štandardnou úhradou, ktorá reflektuje aj náklady na podané lieky. Úhrada prostredníctvom pripočítateľných položiek je úhrada, ktorá sa uhrádza iba pri liekoch, ktoré sa nepodávajú štandardne, ale raritne pri podobných pacientoch a zároveň sú vysokonákladové. Kompletná metodika určovania pripočítateľných položiek je dostupná tu: https://www.cksdrg.sk/sk/dokumenty/568/Metodika%20aktualizácie%20pripočítateľných%20položiek%20pre%20SK-DRG%202026.pdf

Indikačné obmedzenia (IO) sú v DRG systéme zosúladené s IO, ktoré sú uvedené v kategorizačnom zozname liekov, ktorý definuje, ktorá medikamentózna liečba, pri ktorých diagnózach je na Slovensku uhrádzaná. Keďže systém SK-DRG sa aktualizuje iba 1x ročne a nové indikácie vstupujú do kategorizačného zoznamu celoročne, aby nedochádzalo k nezosúladeniu uvedených systémov, vykazovanie indikačných obmedzení sa prenieslo na vykazovanie cez markery, čo DRG systém robí flexibilnejším a hneď po kategorizácií lieku v rámci novej indikácie je možné ho vykázať aj v rámci DRG systému.