Financovanie nemocníc a ich účtovníctvo

Každý týždeň počas leta budú predstavené sumarizácie kapitol z knihy Diagnosis Related Groups in Europe, ktorá je dostupnáTU.

DRG a nákladové účtovníctvo – ktoré ovláda ktoré?


Nákladové účtovníctvo sa v minulosti v nemocniciach zaznamenávalo v rôznych navzájom nekompatibilných systémoch. Financovanie nemocníc bolo riešené cez globálne balíčky a nie cez odhadnutie presných nákladov. To zmenil DRG systém, o ktorom sa rýchlo zistilo, že aby vedel nastavovať finančné sadzby pre jednotlivé skupiny, potrebuje mať v sebe zahrnuté aj nákladové účtovníctvo. Tak sa DRG systém a nákladové účtovníctvo začalo postupne prepájať. Preto sa vďaka DRG začala klásť váha na účtovanie v nemocniciach, čoho prínosom bola aj vyššia transparentnosť a možnosť benchmarkingu medzi nemocnicami. Samotné prerozdeľovanie nákladov je ale komplikovanejší proces a delí sa na viac častí.


KROKY PRE ALOKOVANIE NEMOCNIČNÝCH NÁKLADOV

1.       Rozdelenie režijných nákladov (napríklad kúrenie a podobne) sa rozdeľujú medzi pacientov rôznymi spôsobmi priamo či nepriamo do rôznych medicínskych oddelení.

2.       Nepriame nákladové rozdelenie – nepriame náklady (všeobecné personálne náklady, vybavenie, administratíva). Rozdeľujú sa medzi pacientov pomocou percentuálnej čiastky z priamych nákladov, pomocou váh na základe štatistík z minulosti, alebo je určená základná čiastka a k nej sú pridávané relatívne váhy.

3.       Priame nákladové rozdelenie (personálne náklady pri jednotlivých procedúrach, náklady na lieky a materiál).


Existujú 4 rôzne metódy, ako tieto náklady vypočítať, líšia sa presnosťou a náročnosťou výpočtu. Delia sa na takzvané „top-down“ metódy, ktoré sa pozerajú na priemerné náklady pacienta, „bottom-up“ metódy na individuálneho pacienta, a zároveň sa delia na „micro-costing“, ktorý sa pozerá detailnejšie na všetky procedúry, oproti „gross-costingu“, ktorý sa pozerá len na tie hlavné. Najpresnejšia je kombinácia „bottom-up micro-costing“, ktorá je v EU aj najpoužívanejšia.


RÔZNE PRÍSTUPY V EURÓPE

Skoro každá krajina má svoj unikátny system zhromažďovania dát, prispôsovený potrebám nemocníc. Niektoré krajiny majú napríklad povinnosť používať system nákladového účtovníctva (Anglicko, Portugalsko), väčšina krajín má definované smernice, ktorými by sa mali riadiť pri zaznamenávaní týchto údajov. Väčšina krajín používa DRG na financovanie nemocníc iba čiastočne, ale percentá sa líšia – napríklad v Nemecku a Portugalsku predstavuje financovanie cez DRG až 75-80% nákladov, v iných krajinách je toto percento väčšinou nižšie. Každá krajina má vlastné pravidlá, ako toto financovanie funguje a väčšina krajín napríklad vylučuje niektoré nemocničné služby z DRG financovania a financuje ich iným spôsobom. Sú to väčšinou služby, v ktorých by nastávala veľká tendencia zo strany nemocníc skracovať dĺžku ošetrovacej doby, bolo by náročné odhadnúť nákladovosť prípadu z dôvodu malej štatistickej vzorky, alebo v prípadoch, kedy stanovanie diagnózy nie je dobrým hlavným prediktorom nákladov a na dĺžku hospitalizácie (napríklad pri psychiatrickej starostlivosti).


VZŤAH NÁKLADOVÉHO ÚČTOVNÍCTVA A DRG

DRG vďaka nákladovému účtovníctvu dokázalo určiť mieru homogeneity jednotlivých prípadov, určiť outlierov a podobne. Na druhej strane, DRG pomáha nákladovému účtovníctvu, keďže z existencie DRG systému vznikla potreba tieto data zhromažďovať a prispieť tak k väčšej transparentnosti a možnosti benchmarkingu v oblasti nákladovosti nemocníc. Tak sa teda tieto systémy vzájomne podporujú. Na druhej strane je ale potrebné, aby boli oba systémy vyvíjané samostatne, aby sa navzájom mohli dopĺňať a kontrolovať.

Financovanie nemocníc na základe DRG – úmyselné a neúmyselné dôsledky


Financovanie nemocníc prostredníctvom údajov, ktoré nemocnice samé vypĺňajú a ovplyvňujú, môže viesť k žiadaným aj nežiadaným dôsledkom toho, ako nemocnice budú tieto dáta vypĺňať a môže to zmeniť aj ich celkovú stratégiu ošetrovania pacientov. Pozrieme sa na niektoré dôsledky a tendencie, ku ktorým môžu byť nemocnice vďaka DRG systému vedené.


HODNOTENIE NÁKLADOVOSTI

Hodnotenie nákladovosti je v každej krajine rozdielne, existujú však 3 spôsoby určovania nákladov pre DRG skupiny. Pomocou relatívnych váh vytvorených z priemerných nákladov jednotlivých skupín, alebo „raw tariffs“, ktoré fungujú podobne ako váhy, ale narozdiel od nich sú rozdiely v nákladovosti vyjadrené priamo peňažne. Tretím spôsobom je takzvané „score“, využívané v Rakúsku a Poľsku, kde sa jednotlivé prípady ohodnocujú počtom bodov – narozdiel do zvyšných spôsobov, tieto body nie sú priamo odvodené od priemerných nákladov skupiny.

Rozdiely v systémoch sú ale aj v iných oblastiach, napríklad niektoré krajiny majú rôzne váhy pre rôzne kraje, či majú nemocnice rozdelené do skupín podľa toho, aké veľké sú náklady danej nemocnice. Tiež niektoré krajiny majú iný prístup k súkromným a iný k štátnym nemocniciam.


Čo sa týka rozdeľovania samotných financií na základe DRG, nemocnice môžu dostávať financie konkrétne z DRG podľa údajov o jednotlivých pacientov, alebo dostanú od štátu balíček na základe dát z minulosti a teda ich očakávaných nákladov na ďalší rok. Od nastavenia systému potom záleží, ako sa nemocnica bude správať a či sa bude snažiť tento pridelený balíček minúť (v prípade, že neminutú čiastku musí vrátiť), alebo či bude viac šetriť (ak si ju môže nechať, alebo ak je nastavená penalizácia pri prekročení balíčka).

Nemocnice čelia 3 hlavným tendenciám na základe financovania cez DRG:


1.       Podnecovanie nemocníc k zníženiu nákladov na pacienta

a.       Znížiť dĺžku pobytu (môže zvýšiť efektivitu, ale aj predčasné prepustenia)

b.       Znížiť intenzitu starostlivosti

c.        Vyberanie si pacientov, ktorých starostlivosť je menej nákladová ako priemer ich DRG skupiny (podnecuje aj špecializáciu nemocníc na oblasti, kde majú konkurenčnú výhodu)

2.  Zvýšenie výnosov na pacienta – dá sa dosiahnuť preklasifikovaním pacientov do DRG skupín s vyššou platobnou sadzbou – pridaním príznakov, alebo vykonaním zbytočných procedúr.

3.       Zvýšenie počtu pacientov – to môže zvýšiť efektivitu nemocníc a podnietiť nemocnicu na zvýšenie kvality, aby boli pacienti motivovaní vybrať si danú nemocnicu.


Našťastie sa väčšina negatívnych dôsledkov dá obmedziť a aj sa v praxi obmedzuje – napríklad predlžovanie ošetrovacej doby je penalizované tak, že je v systéme nastavená horná hranica ošetrovacej doby pre každú DRG skupinu a keď ju pacient presiahne, nemocnica za pacienta dostane nižší príspevok. Tiež sa dlhodobo pracuje na presnejšom rozdelení do DRG skupín, aby boli skupiny homogénnejšie a tak aj ich nákladovosť podobnejšia. Veľa krajín má zadefinované takzvané „pripočítateľné položky“, ktoré zahrňujú finančne náročné procedúry, ktoré nie sú potrebné pre každého pacienta z danej DRG, ale až príliš by ovplyvnili rozdiel v nákladovosti medzi pacientami, u ktorých bola potrebná a medzi ostatnými. Tendencie k nesprávnemu kódovaniuzaradzovaniu pacientov do nákladovejších DRG skupín sa rieši kontrolami na úrovni nemocníc a aj zo strany štátov. Takéto nepravidelné kontroly podporujú nemocnice k spravodlivosti a serióznosti. Z dlhodobého hľadiska sa tiež nesprávne zaraďovanie do skupín neoplatí, keďže ak dostatočne veľa nemocníc zaradí pacientov do inej skupiny, vďaka pravidelnému prepočítavaniu váh sa potom danej skupine zmení váha a teda v budúcnosti bude táto skupina nákladovo podhodnotená.

Napriek všetkému zo skúseností týchto krajín je zrejmé, že implementovanie DRG systému je pre fungovanie platobného systému nemocníc prospešné v prípade, ak je tento proces postupný a ak financovanie nemocníc na základe DRG je najprv v menšom podieli celkového financovania.