DRG systémy vo svete a spôsoby financovania

Každý týždeň počas leta budú predstavené sumarizácie kapitol z knihy Diagnosis Related Groups in Europe, ktorá je dostupná TU.

DRG SYSTÉMY VO SVETE A SPÔSOBY FINANCOVANIA

DRG systém ako jeden z najviac zastúpených typov pacienta klasifikujúcich systémov (PCSs) v Európe je definovaný ako systém zabezpečujúci zatriedenie veľkého množstva klinicky jedinečných pacientov na základe dát zozbieraných z obdobia ich hospitalizácie do obmedzeného množstva tzv. skupín súvisiacich diagnóz (Diagnostic Related Groups, DRGs), ktoré sú klinicky významné a ekonomicky homogénne.

DRG systémy sú v európskych krajinách využívané predovšetkým ako mechanizmy pre objektívne financovanie zdravotných zariadení. Platobný mechanizmus DRG systémov začína klasifikáciou pacientov, prebiehajúcou automaticky prostredníctvom softvéru, ktorý využitím klasifikačného algoritmu zaraďuje hospitalizačné prípady (pacientov) do DRG skupín. Pre správne zaradenie do skupiny je v algoritme potrebné zohľadniť premenné, ktoré signifikantne ovplyvňujú finančnú záťaž, akú pacient pre zdravotné zariadenie predstavuje, čo zahŕňa informácie o pacientovi, charaktere liečby či poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti. Každá konečná DRG tak obsahuje skupinu nákladovo a klinicky podobných prípadov a jej náročnosť vo vzťahu k spotrebe zdrojov je ohodnotená koeficientom DRG váhy. V súvislosti so správnym nastavením DRG váhy konkrétnej DRG je dôležitá kvalita dát získaných z nemocníc, ktoré sú kľúčové z hľadiska zhodnotenia správnosti preplácania vynaložených finančných prostriedkov a sú podkladom pri prepočte DRG váh. S tým ďalej súvisí aj skutočnosť, že DRG systémy je nevyhnutné  pravidelne vyvíjať a aktualizovať, napríklad vytváraním nových skupín a prepočtom DRG váh tak, aby zavádzanie nových technológii a liečebných metód v nemocniciach bolo adekvátne odzrkadlené aj v DRG systéme. Z toho vychádza aj trend postupného zvyšovania počtu konečných DRGs v systémoch európskych krajín, možno len s výnimkou holandského DBC systému s opačnou tendenciou vzhľadom na pôvodne vysoký počet skupín (100 000 v r. 2005, 30 000 v r. 2010, cieľ je klesnúť na 3 000).

PACIENTA KLASIFIKUJÚCE SYSTÉMY V EURÓPE – DRG SYSTÉMY A DRG-PODOBNÉ SYSTÉMY

Ako už bolo spomenuté, DRG systémy patria medzi najrozšírenejšie pacienta klasifikujúce systémy (PCSs) v Európe. Možno ich vo všeobecnosti rozdeliť na nasledovné 2 typy DRG-systémov

• HCFA-DRG americký systém (Health Care Financing Administration DRG)
  • patria systémy krajín ako sú Estónsko, Fínsko, Francúzsko (GHM), Nemecko (G-DRG), Írsko, Portugalsko, Španielsko či Švédsko
• DRG-podobné systémy, ktoré boli novo vyvinuté jednotlivými krajinami, a ktorých DRG skupiny sa striktne nespájajú s diagnózou
  • patria systémy krajín Rakúska (LKF), Anglicka (HRG), Holandska (DBC) a Poľska (JGP).

Napriek tomu, že všeobecná štruktúra európskych DRG systémov je pomerne podobná, každý zo systémov, či už prevzatý alebo novo vyvinutý, je prispôsobený potrebám zdravotného systému danej krajiny, v rôznej miere sa preto navzájom odlišujú a ich stručné porovnanie je uvedené v nasledujúcich riadkoch.

POROVNANIE DRG A DRG-PODOBNÝCH SYSTÉMOV VYBRANÝCH EURÓPSKYCH KRAJÍN

Prvou z odlišností medzi krajinami, ktorú možno pozorovať, je počet definovaných DRG skupín, ktorý varíruje v rozmedzí 650 až 2300. Výnimku predstavuje Poľsko s počtom skupín 518 a holandský DBC systém s celkovým počtom až 30 000 DBC skupín (platné pre verziu z roku 2010).

Výrazná rôznorodosť pri porovnávaní európskych systémov sa ukazuje v rámci kódovania diagnóz a zdravotných výkonov (ZV). Kódovanie diagnóz vychádza z medzinárodného štandardu, ktorým je WHO´s International Classification of Diseases (ICD), avšak takmer v každej krajine možno natrafiť na špecifické úpravy v rámci kódovania, ktoré vyplývajú z potreby konkrétnej krajiny. Omnoho výraznejšie odlišnosti sa však prejavujú pri kódovaní ZV, a to vzhľadom na chýbajúci medzinárodný štandard. Kódovanie sa preto líši nie len formátom, ale aj počtom kódovaných ZV, čoho dôsledkom je skutočnosť, že medzi niektorými krajinami existujú aj desiatky-násobné rozdiely v počte kódovaných ZV.

ŠTRUKTÚRA DRG-SYSTÉMOV A ZÁKLADNÉ POROVNANIE KLASIFIKAČNÝCH ALGORITMOV PCS SYSTÉMOV VYBRANÝCH EURÓPSKYCH KRAJÍN

Pri  HCFA-DRG-odvodených systémov sú DRG skupiny organizované v rámci MDC (Main Diagnostic Category), ktorých počet je v DRG systémoch spravidla okolo 25, keďže sú to kategórie vytvorené podľa orgánových systémov, prípadne chorobných entít.  MDC sa ďalej členia do 2-3 segmentov – operačný, medicínsky, neoperačný/iný, ktoré sa ďalej delia na základné DRG skupiny, a následne konečné DRG skupiny. Štruktúra DRG-podobných systémov je podobná, avšak pri niektorých systémoch, ako anglickom a poľskom, sú ekvivalentom MDC tzv. kapitoly, a okrem konečných DRGs sú definované prídavné skupiny, do ktorých sú prípady v prvých fázach triedenia zaraďované napríklad pri vykonaní špecifických zdravotných výkonov či pri liečbe na konkrétnom nemocničnom oddelení.

Algoritmus klasifikácie hospitalizačných prípadov v systémoch odvodených od HCFA-DRG PCSs pozostáva všeobecne zo šiestich krokov, ktoré vedú k zatriedeniu hospitalizačných prípadov do konečnej DRG skupiny. Proces začína primárnou kontrolou dát prislúchajúcich prípadov, ktorá  zabezpečí (1) vylúčenie prípadov s nesprávnou, alebo chýbajúcou informáciou z ďalšieho klasifikačného procesu. V ďalšom kroku sú (2) vyselektované vysoko nákladové prípady a zatriedené do špeciálnych tzv. Pre-MDC skupín. Prípady sú následne zaraďované na základe hlavnej diagnózy (HDg), v niektorých prípadoch aj na základe veku, do (3) MDC, v rámci ktorých sú následne zaradené do (4) konkrétneho segmentu (operačný, medicínsky, neoperačný/iný). Významným krokom v triediacom procese je (5) užšia charakteristika prípadu berúca na zreteľ komplexnosť prípadu, vedľajšie diagnózy, typ vykonaných zdravotných výkonov a ich vzájomnú kombináciu, vek či hospitalizačnú dobu a nastavenie liečby, čo v konečnom dôsledku vedie k zaradeniu prípadov do jednej triedy (AP-DRG; All-Patient-DRG), prípadne základnej DRG skupiny (ostatné systémy), ktorá najlepšie reflektuje finančnú nákladovosť konkrétneho hospitalizačného prípadu. V poslednom kroku klasifikačného algoritmu je prípad po zohľadnení vedľajších diagnóz, vykonaných ZV, veku, spôsobu prepustenia či závažných komplikácii a komorbidít (6) zaradený do konečnej DRG skupiny, ktorá bližšie špecifikuje rozdiely v nákladovosti prípadov spadajúcich do základnej DRG skupiny/triedy, a ktorá môže byť totožná so základnou DRG skupinou/triedou v prípade, že sú všetky prípady spadajúce do základnej DRG skupiny nákladovo homogénne.

Na rozdiel od HCFA-odvodených DRG systémov, hlavnú úlohu v procese klasifikácie v rámci novo vyvinutých DRG-podobných PCS systémoch – HRG, JGP a LFK systéme – zohrávajú poskytnuté zdravotné výkony, ktorých váha  v procese zaraďovania sa hodnotí podľa nastavených kritérií jednotlivých krajín, avšak samotný proces klasifikácie je pomerne podobný.

Úplne odlišným systémom spomedzi novovytvorených PCS je holandský DBC s neporovnateľne vysokým počtom konečných skupín, ktorý klasifikuje prípady do skupín postupným zohľadňovaním konkrétnych parametrov v rámci štyroch až piatich dimenzii.

PREMENNÉ VÝZNAMNÉ PRE ZARADENIE PRÍPADU DO KONEČNEJ DRG SKUPINY A ICH VÝZNAM V RÔZNYCH SYSTÉMOCH

Zaradenie do konečnej DRG skupiny je výsledkom zohľadnenia mnohých premenných ovplyvňujúcich výšku finančných prostriedkov vynaložených nemocnicou na liečbu pacienta počas hospitalizácie.

Značnou mierou ovplyvňujú zaradenie do DRG hlavná diagnóza a poskytnuté ZV. Pojem „hlavná diagnóza“ môže byť v rôznych systémoch chápaná odlišne, a to ako diagnóza, ktorá je dôvodom hospitalizácie, alebo ako diagnóza, ktorá je v systémom definovanej hierarchii najvyššie postavená.

Dôležitými parametrami sú aj dĺžka hospitalizácie a spôsob prepustenia pacienta, či demografické údaje, z ktorých možno najvýznamnejším je vek pacienta. Výnimkou je severský NordicDRG systém, v ktorom je v porovnaní s ostatnými systémami veľmi významným faktorom pre zaradenie aj pohlavie.

Vo všetkých systémoch s výnimkou DBC a LKF ovplyvňujú vedľajšie diagnózy vo veľkej miere zaradenie prípadu do konečnej DRG. Rozdiel však spočíva v spôsobe , akým sa jednotlivé systémy vysporiadavajú  s viacerými vedľajšími diagnózami – kým napríklad v G-DRG sa uplatňuje kumulatívny efekt všetkých vedľajších diagnóz, tzv. PCCL (Pacient Clinical Complexity Level), vo väčšine iných DRG systémoch je nákladovosť daná len vedľajšou diagnózou s najvyššou závažnosťou. Iný prístup je v GHM systéme, kedy je kumulatívny efekt výsledkom súčasného zohľadnenia najzávažnejšej vedľajšej diagnózy spolu s vekom, dĺžkou hospitalizácie a prípadným úmrtím pri hospitalizácii. Holandské DBC systém neberie vedľajšie diagnózy do úvahy pri zaraďovaní do skupín, na miesto toho je pacient s liečenou vedľajšou diagnózou zaradený do príslušnej novej DBC skupiny.

AKÁ JE NA ZÁKLADE POROVNANIA PRAVDEPODOBNOSŤ VYTVORENIA SPOLOČNÉHO EURÓPSKEHO EURO-DRG SYSTÉMU?

Vízia spoločného európskeho DRG systému sa vzhľadom na uvedené porovnanie DRG a DRG-podobných systémov môže na prvý pohľad zdať nemožná, keďže porovnanie len potvrdzuje veľkú rôznorodosť naprieč systémami. Pri opačnom uhle pohľadu však identifikované odlišnosti môžu slúžiť ako ukazovateľ oblastí v rámci systémov, na ktoré je v zmysle snahy o vytvorenie spoločného a jednotného systému potrebné sa v prvom rade zamerať. Obrovskou výhodou je, že mnohé z už „zabehnutých“ systémov s praxou osvedčenými prvkami môžu slúžiť ako podklad pre vytvorenie spoločného Euro-DRG systému. Jeho vytvorenie je preto vidinou ďalekej budúcnosti, pri vynaložení veľkého úsilia a značnej politickej podpore to však nie je nedosiahnuteľný zámer.