Portál CKS DRG bol sprístupnený pre podávanie ročných dávok za rok 2022.
Každý týždeň počas leta budú predstavené sumarizácie kapitol z knihy Diagnosis Related Groups in Europe, ktorá je dostupná TU.
Už na začiatku 20. storočia predstavoval jednu z dôležitých
výziev v zdravotníctve problém vykazovania zdravotnej starostlivosti
(ZS) poskytovanej v nemocniciach. Vznikla potreba metódy, ktorá by čo
najpresnejšie popisovala výsledok liečby naprieč rôznymi zdravotníckymi
zariadeniami (ZZ). Navyše, po zavedení programu zdravotného poistenia Medicare
v USA v druhej polovici 60. rokov došlo k významnému nárastu nákladov
na ZS, čo viedlo k prehodnoteniu produkcie a efektívnosti poskytovaných
zdravotných služieb. Riešenia tejto úlohy sa ujal kolektív okolo profesora
Roberta Fettera na Yaleovej univerzite, ktorý začal vyvíjať program na kontrolu
kvality a efektívnosti využitia zdrojov v miestnej univerzitnej nemocnici.
O niekoľko rokov neskôr tak vznikol casemixový[1]
pacientsky klasifikačný systém skupín o príbuznej diagnóze (Diagnosis-Related
Groups, DRG), ktorý nielen rozlišoval množstvo zdrojov potrebných na
poskytovanie ZS, ale dával zmysel aj z klinického hľadiska.
Prvý,
kto na základe DRG klasifikácie realizoval úhrady ZS bol už spomínaný program
Medicare. Išlo o tzv. prospektívny systém úhrad s fixnými paušálnymi
platbami pre jednotlivé DRG skupiny, ktoré boli poskytovateľom dopredu
vymedzené na určité obdobie. Uzákonenie tohto systému úhrad je aj napriek minimálnej
pozornosti širokej verejnosti považované za najvplyvnejšiu povojnovú
inováciu vo financovaní zdravotníctva a rýchlo sa z USA rozšírilo do
ďalších vyspelých krajín, najmä do Európy a Austrálie. Implementáciu a vývoj
klasifikačných systémov DRG typu podporilo niekoľko medzinárodných organizácií
vrátane Európskej únie, Rady Európy, Organizácie pre hospodársku spoluprácu a
rozvoj a Svetovej zdravotníckej organizácie. Prvé európske krajiny, ktoré
začali používať DRG klasifikáciu za účelom financovania v zdravotníctve boli
Portugalsko, Nórsko a Írsko. V dnešnej dobe si systém DRG udržuje vedúcu
pozíciu medzi pacientskymi klasifikačnými systémami na celosvetovej úrovni.
Od zavedenia DRG klasifikácie programom Medicare na začiatku
80. rokov sa DRG systémy stali základným úhradovým mechanizmom a meradlom
činnosti nemocníc v krajinách s vysokopríjmovou ekonomikou, avšak v každej
krajine do inej miery a s mierne iným významom. Zatiaľ čo severské krajiny ako
Švédsko a Fínsko využívajú DRG systém primárne na monitoring štruktúry
poskytovanej ZS, v iných krajinách predstavuje DRG synonymum pre systém
úhrad (napr. v Nemecku a Francúzsku). Rozdielne využitie DRG klasifikácie
pramení najmä zo skutočnosti, že jej implementácia bola podmienená konkrétnymi
potrebami zdravotného systému danej krajiny a neprebehla u všetkých krajín v
rovnakom čase. Zaujímavé je, že európske krajiny, ktoré DRG zaviedli medzi
prvými, tak urobili prednostne kvôli sprehľadneniu aktivít nemocníc (napr.
Portugalsko a Francúzsko) a krajiny, ktoré systém DRG zaviedli neskôr, ho
začali využívať ako základ pre úhrady ZS (napr. Holandsko, Poľsko alebo
Nemecko), viď Tab. 1. Na Obr. 1 môžeme vidieť, že každá krajina
implementovala systém DRG typu vlastným spôsobom vo vlastnom čase.
V niektorých krajinách sa DRG klasifikácia najprv dlhšie obdobie používala
výhradne na klasifikáciu pacientov za účelom pochopenia klasifikačnej logiky
(napr. Anglicko), zatiaľ čo v iných krajinách ju na účely úhrad ZS začali
používať takmer hneď (napr. Írsko). Aj keď bolo primárnym účelom zavedenia DRG
klasifikácie a úhrad založených na DRG vo väčšine krajín zvýšenie
transparentnosti poskytovaných zdravotných služieb, zefektívnenie
využitia dostupných zdrojov a zlepšenie alebo aspoň zaistenie kvality ZS,
dnes stále nie je celkom jasné, či dotknuté krajiny tieto ciele plnia.
Tab. 1 Účel klasifikačného systému DRG vo vybraných európskych krajinách
Krajina |
Rok zavedenia
DRG |
Pôvodný cie ľ využitia DRG |
Aktuálne využitie DRG |
Anglicko |
1992 |
klasifikácia pacientov |
úhrady ZS |
Estónsko |
2003 |
úhrady ZS |
úhrady ZS |
Fínsko |
1995 |
popis aktivity nemocníc,
benchmarking |
management, benchmarking,
fakturácia |
Francúzsko |
1991 |
popis aktivity nemocníc |
úhrady ZS |
Holandsko |
2005 |
úhrady ZS |
úhrady ZS |
Írsko |
1992 |
rozdelenie financií |
rozdelenie financií |
Nemecko |
2003 |
úhrady ZS |
úhrady ZS |
Poľsko |
2008 |
úhrady ZS |
úhrady ZS |
Portugalsko |
1984 |
meranie objemu
poskytovanej ZS |
rozdelenie financií |
Rakúsko |
1997 |
rozdelenie financií |
rozdelenie financií,
plánovanie |
Španielsko |
1996 |
úhrady ZS |
úhrady ZS, benchmarking |
Švédsko |
1995 |
úhrady ZS |
benchmarking, meranie
výkonu |
Najatraktívnejšou
vlastnosťou DRG klasifikácie z hľadiska zvyšovania transparentnosti je jej
schopnosť skombinovať veľké množstvo jedinečných pacientov do obmedzeného
počtu skupín na základe ich spoločných charakteristík. Týmto spôsobom
je možné štandardizovane popísať činnosť nemocníc, analyzovať ju a medzi sebou
porovnávať výkonnosť jednotlivých oddelení alebo celých ZZ. Prostredníctvom DRG
klasifikácie je takisto možné presne zhodnocovať náklady na liečbu
konkrétneho pacienta, ktoré sú merateľné vďaka vykázaným diagnózam a vykonaným
zdravotným výkonom. Z pohľadu zefektívnenia využitia zdrojov je cieľom úhrad na
báze DRG obmedzenie poskytovania nadbytočnej ZS a podpora hospodárneho
poskytovania primeranej ZS. Medzi ďalšie ambície a ciele používania DRG
klasifikácie sa radí aj skrátenie čakacej doby a dĺžky hospitalizácie a
motivácia nemocníc byť si navzájom konkurenciou.
Väčšina
európskych krajín používa vlastné špecifické DRG systémy, ktoré sú čo
najviac prispôsobené daným podmienkam. Je dôležité si uvedomiť, že zavedenie
DRG klasifikácie a na nej založených úhradových mechanizmov prebehlo bez ohľadu
na to, aký systém úhrad alebo organizačná štruktúra boli v danej krajine
zaužívané pred zavedením DRG. Čo sa týka systémov úhrad, dvomi základnými protipólmi
k DRG sú výkonový systém (fee-for-service) a paušálový systém
(global budget). V rámci výkonového systému je spätne preplácaná
všetka poskytovaná ZS, čo môže ZZ motivovať k neprimeranému
zvyšovaniu objemu poskytovaných služieb bez ohľadu na ich ekonomickú
efektívnosť. Tento systém zvýhodňuje veľké ZZ, ktoré ošetrujú veľké množstvo
komplexných pacientov a pred zavedením DRG systémov bol využívaný
najmä v USA. Naopak, paušálový systém platieb, resp. globálny rozpočet, ktorý
prevažoval v európskych krajinách, sa vyznačuje prospektívnymi úhradami. Ide o vopred
dohodnuté fixné čiastky, ktoré stanovujú platcovia a poskytovatelia ZS na
základe vzájomnej dohody na určité časové obdobie, väčšinou na nadchádzajúci
rok. Najväčšou nevýhodou tohto úhradového systému je výdavkový strop,
ktorý nabáda ZZ k obmedzeniu finančne náročných liečebných postupov.
Hrozí tak riziko neposkytnutia dostatočnej ZS a eventuálne aj pokles kvality
poskytovanej ZS.
Úhrady na
základe DRG klasifikácie do určitej miery predstavujú atraktívny kompromis
medzi týmito dvomi systémami, keďže teoreticky podnecujú poskytovateľov ZS
k zvyšovaniu počtu liečených pacientov a zároveň k znižovaniu počtu
výkonov na prípad. Prechod od výkonového systému k DRG môže viesť k zníženiu
nákladov, zatiaľ čo prechod od globálnych rozpočtov k zníženiu nákladov
nevedie. Pokiaľ je klasifikácia do DRG skupín nastavená nesprávne a skupiny nie
sú schopné zachytiť rozdielnosť jednotlivých pacientov, sú platby za vysoko
komplexnú liečbu príliš nízke a platby za menej komplexných pacientov príliš
vysoké. Potenciálnou nevýhodou DRG klasifikácie je pomerne náročná
administratíva v podobe detailného a štandardizovaného kódovania.
Vzhľadom na
to, že ani jeden z vyššie spomenutých systémov nie je dokonalý a každý má svoje
výhody a nevýhody, metódy úhrad a vykazovania ZS sú naprieč európskymi
krajinami rôzne kombinované. Na jednej strane sú nemocnice čiastočne
platené podľa toho, aké služby poskytujú, na strane druhej funguje úhrada ZS na
rozpočtovej báze. Zaujímavým však zostáva to, že myšlienka DRG systémov sa
dokázala uchytiť a implementovať vo veľmi rôznorodom nemocničnom prostredí
a prispôsobiť sa tak špecifickým podmienkam zdravotných systémov na
celom svete.
BUSSE, Reinhard, GEISSLER,
Alexander, QUENTIN, Wilm a WILEY, Miriam. Diagnosis Related Groups in
Europe: Moving Towards Transparency, Efficiency and Quality in Hospitals.
Maidenhead: Open University Press, 2011. 568 p. ISBN 978-0-33-524557-4
KOŽENÝ, Pavel, NĚMEC, Jiří,
KÁRNIKOVÁ, Jana a LOMÍČEK, Miroslav. Klasifikační systém DRG. Praha:
Grada Publishing, 2010. 208 p. ISBN 978-80-247-7347-6
[1] Casemixové
klasifikačné systémy triedia hospitalizačné prípady do skupín jednak
z hľadiska klinickej príbuznosti a jednak z hľadiska niekoľkých
ďalších charakteristík, napríklad nákladovej podobnosti.