Od počiatku DRG k ich implementácii v Európe

Každý týždeň počas leta budú predstavené sumarizácie kapitol z knihy Diagnosis Related Groups in Europe, ktorá je dostupná TU.


Od počiatku DRG k ich implementácii v Európe

Už na začiatku 20. storočia predstavoval jednu z dôležitých výziev v zdravotníctve problém vykazovania zdravotnej starostlivosti (ZS) poskytovanej v nemocniciach. Vznikla potreba metódy, ktorá by čo najpresnejšie popisovala výsledok liečby naprieč rôznymi zdravotníckymi zariadeniami (ZZ). Navyše, po zavedení programu zdravotného poistenia Medicare v USA v druhej polovici 60. rokov došlo k významnému nárastu nákladov na ZS, čo viedlo k prehodnoteniu produkcie a efektívnosti poskytovaných zdravotných služieb. Riešenia tejto úlohy sa ujal kolektív okolo profesora Roberta Fettera na Yaleovej univerzite, ktorý začal vyvíjať program na kontrolu kvality a efektívnosti využitia zdrojov v miestnej univerzitnej nemocnici. O niekoľko rokov neskôr tak vznikol casemixový[1] pacientsky klasifikačný systém skupín o príbuznej diagnóze (Diagnosis-Related Groups, DRG), ktorý nielen rozlišoval množstvo zdrojov potrebných na poskytovanie ZS, ale dával zmysel aj z klinického hľadiska.

                Prvý, kto na základe DRG klasifikácie realizoval úhrady ZS bol už spomínaný program Medicare. Išlo o tzv. prospektívny systém úhrad s fixnými paušálnymi platbami pre jednotlivé DRG skupiny, ktoré boli poskytovateľom dopredu vymedzené na určité obdobie. Uzákonenie tohto systému úhrad je aj napriek minimálnej pozornosti širokej verejnosti považované za najvplyvnejšiu povojnovú inováciu vo financovaní zdravotníctva a rýchlo sa z USA rozšírilo do ďalších vyspelých krajín, najmä do Európy a Austrálie. Implementáciu a vývoj klasifikačných systémov DRG typu podporilo niekoľko medzinárodných organizácií vrátane Európskej únie, Rady Európy, Organizácie pre hospodársku spoluprácu a rozvoj a Svetovej zdravotníckej organizácie. Prvé európske krajiny, ktoré začali používať DRG klasifikáciu za účelom financovania v zdravotníctve boli Portugalsko, Nórsko a Írsko. V dnešnej dobe si systém DRG udržuje vedúcu pozíciu medzi pacientskymi klasifikačnými systémami na celosvetovej úrovni.


Spoločné ciele naprieč rôznymi systémami organizácie nemocníc

Od zavedenia DRG klasifikácie programom Medicare na začiatku 80. rokov sa DRG systémy stali základným úhradovým mechanizmom a meradlom činnosti nemocníc v krajinách s vysokopríjmovou ekonomikou, avšak v každej krajine do inej miery a s mierne iným významom. Zatiaľ čo severské krajiny ako Švédsko a Fínsko využívajú DRG systém primárne na monitoring štruktúry poskytovanej ZS, v iných krajinách predstavuje DRG synonymum pre systém úhrad (napr. v Nemecku a Francúzsku). Rozdielne využitie DRG klasifikácie pramení najmä zo skutočnosti, že jej implementácia bola podmienená konkrétnymi potrebami zdravotného systému danej krajiny a neprebehla u všetkých krajín v rovnakom čase. Zaujímavé je, že európske krajiny, ktoré DRG zaviedli medzi prvými, tak urobili prednostne kvôli sprehľadneniu aktivít nemocníc (napr. Portugalsko a Francúzsko) a krajiny, ktoré systém DRG zaviedli neskôr, ho začali využívať ako základ pre úhrady ZS (napr. Holandsko, Poľsko alebo Nemecko), viď Tab. 1. Na Obr. 1 môžeme vidieť, že každá krajina implementovala systém DRG typu vlastným spôsobom vo vlastnom čase. V niektorých krajinách sa DRG klasifikácia najprv dlhšie obdobie používala výhradne na klasifikáciu pacientov za účelom pochopenia klasifikačnej logiky (napr. Anglicko), zatiaľ čo v iných krajinách ju na účely úhrad ZS začali používať takmer hneď (napr. Írsko). Aj keď bolo primárnym účelom zavedenia DRG klasifikácie a úhrad založených na DRG vo väčšine krajín zvýšenie transparentnosti poskytovaných zdravotných služieb, zefektívnenie využitia dostupných zdrojov a zlepšenie alebo aspoň zaistenie kvality ZS, dnes stále nie je celkom jasné, či dotknuté krajiny tieto ciele plnia.

Tab. 1 Účel klasifikačného systému DRG vo vybraných európskych krajinách

Krajina

Rok zavedenia DRG

Pôvodný cie


ľ využitia DRG

Aktuálne využitie DRG

Anglicko

1992

klasifikácia pacientov

úhrady ZS

Estónsko

2003

úhrady ZS

úhrady ZS

Fínsko

1995

popis aktivity nemocníc, benchmarking

management, benchmarking, fakturácia

Francúzsko

1991

popis aktivity nemocníc

úhrady ZS

Holandsko

2005

úhrady ZS

úhrady ZS

Írsko

1992

rozdelenie financií

rozdelenie financií

Nemecko

2003

úhrady ZS

úhrady ZS

Poľsko

2008

úhrady ZS

úhrady ZS

Portugalsko

1984

meranie objemu poskytovanej ZS

rozdelenie financií

Rakúsko

1997

rozdelenie financií

rozdelenie financií, plánovanie

Španielsko

1996

úhrady ZS

úhrady ZS, benchmarking

Švédsko

1995

úhrady ZS

benchmarking, meranie výkonu




 Obr. 1 Od zavedenia DRG po úhrady a prerozdeľovanie financií na báze DRG

 


               Najatraktívnejšou vlastnosťou DRG klasifikácie z hľadiska zvyšovania transparentnosti je jej schopnosť skombinovať veľké množstvo jedinečných pacientov do obmedzeného počtu skupín na základe ich spoločných charakteristík. Týmto spôsobom je možné štandardizovane popísať činnosť nemocníc, analyzovať ju a medzi sebou porovnávať výkonnosť jednotlivých oddelení alebo celých ZZ. Prostredníctvom DRG klasifikácie je takisto možné presne zhodnocovať náklady na liečbu konkrétneho pacienta, ktoré sú merateľné vďaka vykázaným diagnózam a vykonaným zdravotným výkonom. Z pohľadu zefektívnenia využitia zdrojov je cieľom úhrad na báze DRG obmedzenie poskytovania nadbytočnej ZS a podpora hospodárneho poskytovania primeranej ZS. Medzi ďalšie ambície a ciele používania DRG klasifikácie sa radí aj skrátenie čakacej doby a dĺžky hospitalizácie a motivácia nemocníc byť si navzájom konkurenciou.

                Väčšina európskych krajín používa vlastné špecifické DRG systémy, ktoré sú čo najviac prispôsobené daným podmienkam. Je dôležité si uvedomiť, že zavedenie DRG klasifikácie a na nej založených úhradových mechanizmov prebehlo bez ohľadu na to, aký systém úhrad alebo organizačná štruktúra boli v danej krajine zaužívané pred zavedením DRG. Čo sa týka systémov úhrad, dvomi základnými protipólmi k DRG sú výkonový systém (fee-for-service) a paušálový systém (global budget). V rámci výkonového systému je spätne preplácaná všetka poskytovaná ZS, čo môže ZZ motivovať k neprimeranému zvyšovaniu objemu poskytovaných služieb bez ohľadu na ich ekonomickú efektívnosť. Tento systém zvýhodňuje veľké ZZ, ktoré ošetrujú veľké množstvo komplexných pacientov a pred zavedením DRG systémov bol využívaný najmä v USA. Naopak, paušálový systém platieb, resp. globálny rozpočet, ktorý prevažoval v európskych krajinách, sa vyznačuje prospektívnymi úhradami. Ide o vopred dohodnuté fixné čiastky, ktoré stanovujú platcovia a poskytovatelia ZS na základe vzájomnej dohody na určité časové obdobie, väčšinou na nadchádzajúci rok. Najväčšou nevýhodou tohto úhradového systému je výdavkový strop, ktorý nabáda ZZ k obmedzeniu finančne náročných liečebných postupov. Hrozí tak riziko neposkytnutia dostatočnej ZS a eventuálne aj pokles kvality poskytovanej ZS.

Úhrady na základe DRG klasifikácie do určitej miery predstavujú atraktívny kompromis medzi týmito dvomi systémami, keďže teoreticky podnecujú poskytovateľov ZS k zvyšovaniu počtu liečených pacientov a zároveň k znižovaniu počtu výkonov na prípad. Prechod od výkonového systému k DRG môže viesť k zníženiu nákladov, zatiaľ čo prechod od globálnych rozpočtov k zníženiu nákladov nevedie. Pokiaľ je klasifikácia do DRG skupín nastavená nesprávne a skupiny nie sú schopné zachytiť rozdielnosť jednotlivých pacientov, sú platby za vysoko komplexnú liečbu príliš nízke a platby za menej komplexných pacientov príliš vysoké. Potenciálnou nevýhodou DRG klasifikácie je pomerne náročná administratíva v podobe detailného a štandardizovaného kódovania.

Vzhľadom na to, že ani jeden z vyššie spomenutých systémov nie je dokonalý a každý má svoje výhody a nevýhody, metódy úhrad a vykazovania ZS sú naprieč európskymi krajinami rôzne kombinované. Na jednej strane sú nemocnice čiastočne platené podľa toho, aké služby poskytujú, na strane druhej funguje úhrada ZS na rozpočtovej báze. Zaujímavým však zostáva to, že myšlienka DRG systémov sa dokázala uchytiť a implementovať vo veľmi rôznorodom nemocničnom prostredí a prispôsobiť sa tak špecifickým podmienkam zdravotných systémov na celom svete.


LITERATÚRA

BUSSE, Reinhard, GEISSLER, Alexander, QUENTIN, Wilm a WILEY, Miriam. Diagnosis Related Groups in Europe: Moving Towards Transparency, Efficiency and Quality in Hospitals. Maidenhead: Open University Press, 2011. 568 p. ISBN 978-0-33-524557-4

KOŽENÝ, Pavel, NĚMEC, Jiří, KÁRNIKOVÁ, Jana a LOMÍČEK, Miroslav. Klasifikační systém DRG. Praha: Grada Publishing, 2010. 208 p. ISBN 978-80-247-7347-6



[1] Casemixové klasifikačné systémy triedia hospitalizačné prípady do skupín jednak z hľadiska klinickej príbuznosti a jednak z hľadiska niekoľkých ďalších charakteristík, napríklad nákladovej podobnosti.