Portál CKS DRG bol sprístupnený pre podávanie ročných dávok za rok 2022.
V júni sa CKS DRG tím zúčastnil stretnutia s p. Braunom, expertom na nemecké DRG a kolegami z poľského Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ). Nižšie sú predstavené hlavné body vyplývajúce zo stretnutia.
1 PRESTAVBA DRG V POĽSKU
·
Základný update proces naplánovaný na 3 roky
·
Chcú zaviesť striktné pravidlá pre hlavnú
diagnózu:
o
nie lekár vyberie z ICD, ale algoritmus
o
dôvod: práve tu môže byť najvýraznejší upcoding
·
Veľa DRG skupín nemusí byť najlepší nápad (viď
Thajsko CCL v každej DRG)
·
Na spoľahnutie sa na ekonomické dáta je
potrebných 5-10 rokov
·
V pláne majú sekciu DRG s 24
zamestnancami
o
Dr. Braun, ktorý pracoval pre InEK
radí nastaviť personálne obsadenie na 40 zamestnancov, pretože v realite
ich môže byť menej
·
Žiadosť o zmenu, zadávateľ musí zadať
o
typ zmeny
o
svoje dáta ku nej
§
Ekonomické dáta
§
Medicínsku dokumentáciu and epidemiologické dáta
§
Očakávané benefity
o
Dôvod na zmenu
·
Plánujú vytvoriť softvér na kalkuláciu nákladov
pre nemocnice a poskytovať ho zdarma
·
DRG od roku 2003
·
2005-2009 – fáza konvergencie
·
Od 2009 majú jednotnú Základnú sadzbu (ZS)
(resp. mierne rozdiely podľa spolkových krajín)
·
100% sa prepláca cez DRG, platba za každý jeden
HP
·
Platby za vzdelávanie idú mimo rozpočtu DRG
·
Ročne majú 22 miliónov HP a rozpočet cca 80
miliárd EUR
·
Ekonomické dáta poskytuje iba 20% nemocníc –
dobrovoľne
·
DRG skupina musí mať homogénnu distribúciu
prípadov nie len celkovo, ale aj v každom PÚZS
·
Správne kódovanie je dosiahnuté:
o
tréning
o
kódovacie guidlines
o
audit
·
Nastavenie systému (s ošetrovacou dobou,
inliermi a outliermi) – zameranie na zvýšenie efektivity
·
Univerzitné nemocnie: majú viac peňazí, pretože
majú ťažších pacientov a nie preto že majú inú ZS
o
iní PÚZS sa do vyšších DRG skupín
nedostanú, pretože nemajú takých pacientov
o
výučba je financovaná úplne samostatne
prostredníctvom ministerstva školstva
o
vo švajčiarsku ale majú UNI nemocnice inú
ZS, p. Braun si ale myslí, že to nie je správne
·
Vývoj z AR- DRG (Austrálskeho DRG)
o
museli zmeniť z platby globálne za
nemocnicu na platbu po jednom pacientovi, pretože by to priviedlo do bankrotu
univerzitné nemocnice
·
Oveľa viac sa spoliehajú na výkony ako na
diagnózy, pretože spomínaný spôsob zamedzuje upcodingu
·
V rámci pripočítateľných položiek posudzujú
aj kategóriu tzv. nových medicínskych metód
·
Financovanie
o
dohodnutý budget, ktorý dostanú, môžu podliezať
do 20% menej a dostanú max 35% viac
·
Keď krajina nemá perfektné dáta, nemajú zmysel
updaty po vlastnej osi, lebo narobia viac škôd ako úžitku. Vtedy má oveľa väčší
zmysel prebrať aktualizáciu od materskej DRG krajiny
·
Neutrálna nezávislá pozícia
·
Financovanie je zabezpečené v 50% cez
asociácie nemocníc a ďalších 50% cez asociácie zdravotných poisťovní
·
štruktúra
o
executive board
§
1
§
Health policy expert, trénovaný v health
economics
o
Medicínsk oddelenie
§
10
§
Lekrári, trénovaní v health economics
o
Ekonomické oddelenie
§
10
§
Ekonómovia so skúsenosťou v nemocniciach
o
IT oddelnie
§
7
§
IT špecialisti
o
Štatistické a dátové oddelenie
§
11
§
Štatistici, preferovane so skúsenosťou
v zdravotníctve
o
Právne
§
2
§
Právnici
o
Administratíva
§
5
§
Experti na administratívu
o
SPOLU: 46
·
Financovanie
o
z každého HP ide suma InEKu:
§
2003: 0,30 EUR
§
2013: 0,13 EUR (+0,97 EUR pre kalkulačné nem.)
§
2021: 0,26 EUR (+1,40 EUR pre kalkulačné nem.)
·
Úlohy:
o
Tvorba a obnova DRG klasifikačného
systému
§
Definícia DRG skupín
§
Definícia PP
o
Kalkulácia
§
RV inlierov
§
Úpravy RV pri outlieroch a špecifických
prípadoch
§
Rozhodnutia o zapracovaní medicínskych
inovácii
§
Arbitrážny orgán – organizácia mimo InEKu
§
Audit monitoring aktualizácii ICD- G
·
Charakteristiky úspechu:
o
Vývoj založený iba na dátach
o
DRG change proposal (žiadosť o zmenu) môže dať ktokoľvek
o
každá jedna žiadosť o zmenu prejde
vyhodnocovacími pravidlami pre potrebu zmeny a následne prebehne viacero
simulácií na testovacom grouperi, pričom výsledok sa analyzuje z rôznych
pohľadov vzhľadom na komplet celý systém
·
Od začiatku vývoja G-DRG:
o
Data-driven
o
Systém pravidiel
o
Change proposal proces
o
Development grouper proces simulácii
o
Vytvorenie viacerých softvérov na podporu update
procesu
o
Optimalizácia validácii
o
Učenie nemocníc kalkuláciu nákladov
o
Ďalší vývoj a update CCL matice
·
Každoročný update špecificky aj:
o
Špcifikácia groupera:
§
Ak to krajina vyvíja sama, trvanie až 5 rokov
§
Updatujú každý rok a potrebujú pridávať
nové funkcionality
o
NUB (nové medicínske inovácie ako PP)
§
Príde im 60 000 žiadostí, ktoré spracujú za
3 týždne
o
Aktivity data
§
Od všetkých nemocníc
§
Nahrávajú sa 31. marca
§
Podľa definovanej štruktúry
§
Sankcie za dávky, v ktorým chýbajú prípady,
sú nekompletné alebo sa ich nepodarilo nahrať
§
Iba auditing revíznymi lekármi nevyrieši
problémy s kódovaním
o
Cost data
§
zasielanie je dobrovoľné a odmeňované
§
za rok 2019 poslalo cost data 282 z 1447
nemocníc (z toho 13 z 33 univerzitných nemocníc)
§
zväčša majú iba 1 osobu za nemocnicu, ktorá je
schopná urobiť túto kalkuláciu
§
nemocniciam s tým pomaháju rôzne konzultačné
spoločnosti ktoré im väčšinou na to ponúknu špeciálne prispôsobený softvér
§
vývoj kalkulačného manuálu trval skoro 2 roky
§
priame náklady – všetko nad 50 EUR
o
Validácia
§
Veľké dátové prenosy
·
31. marca obdržia 22 miliónov HP s
o
1 HP môže obsahovať 100 diagnóz a 100 výkonov
o
Všetkými administratívnymi parametrami
o
Dátami o finančnom preplatení
·
5 mil. HP má aj ekonomické dáta
o
S 12*21 = 131 položkami
·
Na druhý deň poskytnú detailný feedback
nemocniciam (približne 5 miliónov HP sa opravuje)
o
a najbližšie 2 mesiace si takto denne
vymieňajú dáta, takže je možná oprava až 30 krát
§
Rôzne typy kontrol
·
Medicínske
·
Ekonomické
·
Medicísnko- ekonomické
4. Zmeny:
o
Typy zmien
1.
Z change proposal
2.
Vlastné zmeny – interná revízia (väčšina zmien)
1.
Change proposal
•
Musí obsahovať
a.
Konkrétny popis problému
b.
Konkrétnu a umožnenú evidenciu pre
riešenie, zmenu
c.
Dáta
d.
Predchádzajúcu kontrolu voči cost datam
•
Automaticky spracovaný a posúdení voči
striktným pravidlám a kritériám
•
Ak splní kritéria, tak následne robia asi 1000
simulácií (v počiatkoch okolo 5 000 ročne)
·
Simulácia prebieha na development grouperi
·
Jedinečná simulácia pre každú jednu zmenu
·
Ručne sa to pre tak veľa nedá
·
Nikto outside presne nevie ako sa to robí
·
Veľká ochrana dát – dáta prístupné iba
v jednej miestnosti na vnútornej sieti, žiadny remote nemajú povolený
•
Následne sa robia rôzne analýzy zmien
a dopadov
•
napr. ako sa zmenia CMI naprieč DRG,
naprieč nemocnicami a podobne
•
finálne rozhodnutie o prijatí vs.
neprijatí
•
Zavedené zmeny: cca 18-30%
2.
Vlastné zmeny:
·
Keď je diskrepancia medzi nákladmi a výnosmi
·
Iné
·
Väčšina zmien
·
Majú Typ na časť ktorá nesedí
·
Otázka či sú tam viaceré populácie a ak
áno, tak čo ich odlišuje. Na základe toho sa potom stanovujú kritériá pre
zaradenie do DRG skupiny.Možné rozdiely v nákladoch spôsobené
o
Rozdiely v efektivite
o
Zlé vykazovanie nákladov
o
Zlé rozdelenie DRG
o
Potenciálny compression effect
·
Na zvalidovaných dátach po update sa automaticky
vygeneruje všetko, aj nový KPP na 1 klik