Nemecký DRG systém a prestavba DRG v Poľsku

V júni sa CKS DRG tím zúčastnil stretnutia s p. Braunom, expertom na nemecké DRG a kolegami z poľského Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ). Nižšie sú predstavené hlavné body vyplývajúce zo stretnutia.

1. PRESTAVBA DRG V POĽSKU

   • Základný update proces naplánovaný na 3 roky

   • Chcú zaviesť striktné pravidlá pre hlavnú diagnózu:
     • nie lekár vyberie z ICD, ale algoritmus
     • dôvod: práve tu môže byť najvýraznejší upcoding
   • Veľa DRG skupín nemusí byť najlepší nápad (viďThajsko CCL v každej DRG)
   • Na spoľahnutie sa na ekonomické dáta jepotrebných 5-10 rokov
   • V pláne majú sekciu DRG s 24 zamestnancami
     • Dr. Braun, ktorý pracoval pre InEK radí nastaviť personálne obsadenie na 40 zamestnancov, pretože v realite ich môže byť menej
   • Žiadosť o zmenu, zadávateľ musí zadať
     • typ zmeny
     • svoje dáta ku nej
       • Ekonomické dáta
       • Medicínsku dokumentáciu and epidemiologické dáta
       • Očakávané benefity
     • Dôvod na zmenu
   • Plánujú vytvoriť softvér na kalkuláciu nákladovpre nemocnice a poskytovať ho zdarma

2. NEMECKÝ DRG SYSTÉM

   1. Prehľad nemeckého systému

      • DRG od roku 2003

      • 2005-2009 – fáza konvergencie

      • Od 2009 majú jednotnú Základnú sadzbu (ZS) (resp. mierne rozdiely podľa spolkových krajín)

      • 100% sa prepláca cez DRG, platba za každý jeden HP

      • Platby za vzdelávanie idú mimo rozpočtu DRG

      • Ročne majú 22 miliónov HP a rozpočet cca 80 miliárd EUR

      • Ekonomické dáta poskytuje iba 20% nemocníc – dobrovoľne

      • DRG skupina musí mať homogénnu distribúciu prípadov nie len celkovo, ale aj v každom PÚZS

      • Správne kódovanie je dosiahnuté:

        • tréning

        • kódovacie guidlines

        • audit

      • Nastavenie systému (s ošetrovacou dobou, inliermi a outliermi) – zameranie na zvýšenie efektivity

      • Univerzitné nemocnie: majú viac peňazí, pretože majú ťažších pacientov a nie preto že majú inú ZS

        • iní PÚZS sa do vyšších DRG skupín nedostanú, pretože nemajú takých pacientov

        • výučba je financovaná úplne samostatne prostredníctvom ministerstva školstva

        • vo švajčiarsku ale majú UNI nemocnice inú ZS, p. Braun si ale myslí, že to nie je správne

      • Vývoj z AR- DRG (Austrálskeho DRG)

        • museli zmeniť z platby globálne za nemocnicu na platbu po jednom pacientovi, pretože by to priviedlo do bankrotu univerzitné nemocnice

      • Oveľa viac sa spoliehajú na výkony ako na diagnózy, pretože spomínaný spôsob zamedzuje upcodingu

      • V rámci pripočítateľných položiek posudzujú aj kategóriu tzv. nových medicínskych metód

      • Financovanie

        • dohodnutý budget, ktorý dostanú, môžu podliezať do 20% menej a dostanú max 35% viac

      • Keď krajina nemá perfektné dáta, nemajú zmysel updaty po vlastnej osi, lebo narobia viac škôd ako úžitku. Vtedy má oveľa väčší zmysel prebrať aktualizáciu od materskej DRG krajiny

   2. Štruktúra InEKu

      • Neutrálna nezávislá pozícia
      • Financovanie je zabezpečené v 50% cez asociácie nemocníc a ďalších 50% cez asociácie zdravotných poisťovní
      • štruktúra
        • executive board
          • 1
          • Health policy expert, trénovaný v health economics
        • Medicínske oddelenie
          • 10
          • Lekrári, trénovaní v health economics
        • Ekonomické oddelenie
          • 10
          • Ekonómovia so skúsenosťou v nemocniciach
        • IT oddelnie
          • 7
          • IT špecialisti
        • Štatistické a dátové oddelenie
          • 11
          • Štatistici, preferovane so skúsenosťou v zdravotníctve
        • Právne
          • 2
          • Právnici
        • Administratíva
          • 5
          • Experti na administratívu
        • SPOLU: 46
      • Financovanie
        • z každého HP ide suma InEKu:
          • 2003: 0,30 EUR
          • 2013: 0,13 EUR (+0,97 EUR pre kalkulačné nem.)
          • 2021: 0,26 EUR (+1,40 EUR pre kalkulačné nem.)
      • Úlohy:
        • Tvorba a obnova DRG klasifikačného systému
          • Definícia DRG skupín
          • Definícia PP
        • Kalkulácia
          • RV inlierov
          • Úpravy RV pri outlieroch a špecifickýchprípadoch
          • Rozhodnutia o zapracovaní medicínskychinovácii
          • Arbitrážny orgán – organizácia mimo InEKu
          • Audit monitoring aktualizácii ICD- G

   3. Každoročný update systému

      • Charakteristiky úspechu:
        • Vývoj založený iba na dátach
        • DRG change proposal (žiadosť o zmenu) môže dať ktokoľvek
        • každá jedna žiadosť o zmenu prejdevyhodnocovacími pravidlami pre potrebu zmeny a následne prebehne viacerosimulácií na testovacom grouperi, pričom výsledok sa analyzuje z rôznychpohľadov vzhľadom na komplet celý systém
      • Od začiatku vývoja G-DRG:
        • Data-driven
        • Systém pravidiel
        • Change proposal proces
        • Development grouper proces simulácii
        • Vytvorenie viacerých softvérov na podporu updateprocesu
        • Optimalizácia validácii
        • Učenie nemocníc kalkuláciu nákladov
        • Ďalší vývoj a update CCL matice
      • Každoročný update špecificky aj:
        • Špecifikácia groupera:
          • Ak to krajina vyvíja sama, trvanie až 5 rokov
          • Updatujú každý rok a potrebujú pridávaťnové funkcionality
        • NUB (nové medicínske inovácie ako PP)
          • Príde im 60 000 žiadostí, ktoré spracujú za3 týždne
      • Dáta
        • Aktivity data
          • Od všetkých nemocníc
          • Nahrávajú sa 31. marca
          • Podľa definovanej štruktúry
          • Sankcie za dávky, v ktorým chýbajú prípady,sú nekompletné alebo sa ich nepodarilo nahrať
          • Iba auditing revíznymi lekármi nevyriešiproblémy s kódovaním
        • Cost data
          • zasielanie je dobrovoľné a odmeňované
          • za rok 2019 poslalo cost data 282 z 1447 nemocníc (z toho 13 z 33 univerzitných nemocníc)
          • zväčša majú iba 1 osobu za nemocnicu, ktorá jeschopná urobiť túto kalkuláciu
          • nemocniciam s tým pomaháju rôzne konzultačnéspoločnosti ktoré im väčšinou na to ponúknu špeciálne prispôsobený softvér
          • vývoj kalkulačného manuálu trval skoro 2 roky
          • priame náklady – všetko nad 50 EUR
        • Validácia
          • Veľké dátové prenosy
            • 31. marca obdržia 22 miliónov HP s
              • 1 HP môže obsahovať  100 diagnóz a 100 výkonov
              • Všetkými administratívnymi parametrami
              • Dátami o finančnom preplatení
            • 5 mil. HP má aj ekonomické dáta
              • S 12*21 = 131 položkami
            • Na druhý deň poskytnú detailný feedbacknemocniciam (približne 5 miliónov HP sa opravuje)
              • a najbližšie 2 mesiace si takto denne vymieňajú dáta, takže je možná oprava až 30 krát
          • Rôzne typy kontrol
            • Medicínske
            • Ekonomické
            • Medicínsko- ekonomické

   4. Zmeny:

      • Typy zmien
        1. Z change proposal
        2. Vlastné zmeny – interná revízia (väčšina zmien)

1. Change proposal
   • Musí obsahovať
     1. Konkrétny popis problému
     2. Konkrétnu a umožnenú evidenciu preriešenie, zmenu
     3. Dáta
     4. Predchádzajúcu kontrolu voči cost datam
   • Automaticky spracovaný a posúdení vočistriktným pravidlám a kritériám
   • Ak splní kritéria, tak následne robia asi 1000simulácií (v počiatkoch okolo 5 000 ročne)
     • Simulácia prebieha na development grouperi
     • Jedinečná simulácia pre každú jednu zmenu
     • Ručne sa to pre tak veľa nedá
     • Nikto outside presne nevie ako sa to robí
     • Veľká ochrana dát – dáta prístupné ibav jednej miestnosti na vnútornej sieti, žiadny remote nemajú povolený
   • Následne sa robia rôzne analýzy zmiena dopadov
     • napr. ako sa zmenia CMI naprieč DRG, naprieč nemocnicami a podobne
     • finálne rozhodnutie o prijatí vs. neprijatí
   • Zavedené zmeny: cca 18-30%
2. Vlastné zmeny:
   • Keď je diskrepancia medzi nákladmi a výnosmi
   • Iné
   • Väčšina zmien
   • Majú Typ na časť ktorá nesedí

•  Otázka či sú tam viaceré populácie a ak áno, tak čo ich odlišuje. Na základe toho sa potom stanovujú kritériá prezaradenie do DRG skupiny. Možné rozdiely v nákladoch spôsobené
  • Rozdiely v efektivite
  • Zlé vykazovanie nákladov
  • Zlé rozdelenie DRG
  • Potenciálny compression effect
• Na zvalidovaných dátach po update sa automatickyvygeneruje všetko, aj nový KPP na 1 klik